Dentin Nedir? Diş Yapısında Dentinin Önemi

Dentin, dişin mine olarak bilinen dış yüzeyinin hemen altında yer alan ve dişin ana gövdesini oluşturan canlı bir kemik benzeri dokudur. Dişin rengini ve temel yapısını belirleyen bu katman, hem üzerindeki sert mine tabakasına esnek bir destek sağlayarak kırılmasını önler hem de merkezde bulunan ve pulpa adı verilen hassas sinir-damar paketini dış etkenlere karşı koruyan biyolojik bir kalkan görevi görür. Mine cansızken, dentinin canlı ve dinamik bir yapıya sahip olması, onu diş sağlığının, dayanıklılığının ve hassasiyet mekanizmalarının merkezine yerleştirir.

Dentin nedir ve dişin içindeki rolü neden bu kadar kritik?

Şöyle bir düşünelim; bir bina düşünün. Bu binanın dış cephesi, yani onu parlak ve korunaklı gösteren kısmı minesi ise, binanın tüm yükünü taşıyan, ona esneklik ve sağlamlık katan ana iskeleti ve taşıyıcı kolonları da dentin dokusudur. Dentin, mine tabakasının hemen altında yer alan ve dişin en büyük hacmini oluşturan, sarımsı renkte, canlı bir dokudur. Ne mine kadar sert ve kırılgandır ne de kemik kadar yumuşak. Tam ortada, mükemmel bir dengeye sahip bu yapısı sayesinde, çiğneme sırasında oluşan tonlarca baskıyı bir amortisör gibi emerek minenin çatlamasını önler. Bu onun en temel fiziksel görevidir.

Peki bu özel dokunun içinde ne var? Dentinin yapısı üç ana unsurdan oluşur.

• İnorganik mineraller
• Organik protein iskeleti
• Su

Fakat dentini asıl “canlı” ve “hassas” yapan şey, bu yapının içinde gizlenen mikroskobik bir ağdır. Dentin, pulpa adını verdiğimiz dişin canlı özünden (sinir ve damar paketinden) başlayıp dışa, mineye doğru uzanan milyonlarca minik kanalcıkla, yani dentin tübülleriyle doludur.

Bu kanalları, bir sıvı ile dolu milyonlarca pipet gibi hayal edebilirsiniz. Bu pipetlerin içinde sadece sıvı yoktur. Her bir tübülün içinde şunlar bulunur:

• Dentini üreten hücrelerin uzantıları
• Dentin sıvısı
• Ağrı sinyallerini taşıyan sinir lifleri

Bu kanalcık ağı, dentini son derece geçirgen bir yapıya dönüştürür. İşte bu yüzden dişimiz dış dünyadaki değişikliklere bu kadar duyarlıdır. İşin daha da ilginç yanı bu kanalların yapısı dişin her yerinde aynı değildir. Mineye yakın yüzeyde daha dar ve seyrekken, dişin merkezine, yani pulpaya (sinire) yaklaştıkça hem sayıları artar hem de çapları bariz şekilde genişler. Bunun klinik anlamı şudur: Bir çürük ne kadar derinleşirse veya bir dolgu yapılırken ne kadar derine inilirse, dentin o kadar “delikli” ve geçirgen bir hale gelir. Bu durum hem diş hassasiyetini katbekat artırır hem de bakterilerin ve toksinlerinin sinire ulaşmasını kolaylaştırır.

Bu yüzden diş hekimliğinde dentin ve pulpa asla ayrı düşünülmez. Bu ikili, dentin-pulpa kompleksi adını verdiğimiz, etle tırnak gibi ayrılmaz bir bütündür. Dentine gelen herhangi bir uyarı, bu kanalcıklar aracılığıyla anında pulpaya iletilen bir mesajdır. Pulpanın sağlıklı ve canlı olması, dentinin kendini savunma ve onarma yeteneğinin de garantisidir. Tedavilerdeki temel amacımızın her zaman pulpanın canlılığını korumak olmasının sebebi de budur.

Dişin savunma kalkanı olan dentin türleri nelerdir?

Dentin üretimi, anne karnında başlayıp hayat boyu devam eden dinamik bir süreçtir. Dişin hayatındaki farklı dönemlere ve karşılaştığı zorluklara göre ürettiği dentin de farklılık gösterir. Bu dentin türlerini bilmek, dişin kendini nasıl koruduğunu ve bizim bu korumaya nasıl destek olabileceğimizi anlamamızı sağlar.

• Primer (Birincil) Dentin: Bu dişin orijinal yapı taşıdır. Dişimiz sürdükten ve kök gelişimi tamamlandıktan önce oluşan, dişin ana şeklini ve boyutunu belirleyen temel dentin tabakasıdır. Binanın ilk inşaatındaki ana iskeletidir.
• Sekonder (İkincil) Dentin: Dişimiz ağızda yerini alıp çiğneme fonksiyonuna başladıktan sonra, hayat boyu çok yavaş bir hızda üretilmeye devam eden dentindir. Bu dişin kendini yaşlanmaya ve aşınmaya karşı doğal olarak kalınlaştırma yöntemidir. Yıllar geçtikçe pulpa odasının (sinir boşluğunun) yavaş yavaş daralmasının nedeni budur. Aslında bu dişin sinirini zamanla oluşabilecek tehditlere karşı daha derine gömerek koruma altına almasıdır.
• Tersiyer (Üçüncül) Dentin: İşte burası işin en heyecan verici kısmı. Bu dentin, normal bir süreçle değil bir “acil durum” çağrısıyla üretilir. Diş çürüğü, bir travma, diş sıkmaya bağlı yoğun aşınma veya bir dolgu işlemi gibi dışarıdan gelen bir tehdide karşı dişin kendini savunmak için bölgesel ve hızlı bir şekilde ürettiği bir tür “yama” veya “kalkan” dentinidir. Tehdidin büyüklüğüne göre iki farklı şekilde üretilir.
• Reaksiyoner Dentin: Tehdit hafif veya yavaş ilerliyorsa (örneğin yavaş ilerleyen bir çürük), bölgedeki mevcut orijinal dentin hücreleri hayatta kalır ve “fazla mesai” yaparak yeni, kaliteli ve düzenli bir dentin tabakası örerler. Bu mevcut işçilerin binadaki bir çatlağı onarması gibidir:
• Reparatif (Onarıcı) Dentin: Tehdit çok şiddetliyse ve orijinal dentin hücreleri ölmüşse (örneğin sinirin açığa çıktığı bir durum), pulpanın içindeki “yedek kuvvetler” olan kök hücreler devreye girer. Bu hücreler hızla bölgeye gelip yeni dentin yapıcı hücrelere dönüşür ve deliği hızla kapatmak için bir bariyer örerler. Bu bariyer, estetik veya mükemmel yapıdan ziyade, hızlı ve işlevsel bir yama gibidir. Binada büyük bir hasar sonrası acil müdahale ekibinin gelip deliği hızla kapatmasına benzetebiliriz.

Bu savunma mekanizması, günümüz diş hekimliğinde “vital pulpa tedavisi” gibi yaklaşımların temelini oluşturur. Artık amacımız sadece çürüğü temizlemek değil aynı zamanda bu doğal onarım mekanizmalarını doğru materyallerle tetikleyerek dişin kendi kendini iyileştirmesine yardımcı olmaktır.

Bir diş çürüğü dentin tabakasına ulaştığında ne olur?

Çürüğün mineden geçip dentine ulaşması, basit bir delinme olayı değildir. Bu farklı katmanlardan oluşan, dinamik bir savaş alanıdır. Bakteri asitleri önce dentinin mineral yapısını çözer, sonra da açığa çıkan organik iskeleti (kolajeni) parçalar. Bu yıkım süreci, klinik olarak tedavi kararımızı doğrudan etkileyen iki ana bölge oluşturur. Bu iki bölgeyi ayırt edebilmek, modern ve koruyucu diş hekimliğinin temel taşıdır.

Bu bölgelerin klinik özellikleri aşağıdaki gibidir:

• Enfekte Dentin: Burası savaşın en şiddetli olduğu, geri dönüşü olmayan bölgedir. Bakteriler tarafından tamamen istila edilmiştir ve kolajen yapısı bozulmuştur. Artık kendini onarma yeteneği yoktur. Dokusu yumuşak, ıslak ve “sulu peynir” kıvamındadır. El aletleriyle kolayca kazınabilir. Bu doku, enfeksiyonun kaynağı olduğu için mutlaka tamamen temizlenmelidir.
• Etkilenmiş Dentin: Bu enfekte bölge ile sağlıklı pulpa arasında yer alan bir tür “tampon” bölgedir. Mineralini kaybetmiş olsa da bakteri istilası çok azdır veya hiç yoktur ve en önemlisi kolajen iskeleti hala sağlamdır. Bu da demek oluyor ki bu doku kendini onarma potansiyeline sahiptir. Dokusu enfekte dentine göre çok daha serttir, “ıslak deri” gibi bir his verir ve kazımak için daha fazla basınç gerektirir.

İşte bu ayrım, diş hekimliğinde devrim yaratan Minimal İnvaziv Diş Hekimliği felsefesinin temelidir. Eskiden, çürükten şüphelenilen her yumuşak doku “sağlam zemin” bulunana kadar temizlenirdi. Bu yaklaşım çoğu zaman gereğinden fazla sağlıklı diş dokusunun kaybına ve pulpanın (sinirin) açığa çıkmasına neden oluyordu. Modern yaklaşımda ise, özellikle derin çürüklerde, sadece geri dönüşü olmayan enfekte dentini seçici olarak temizleriz. Pulpanın üzerindeki, kendini onarma potansiyeli olan etkilenmiş dentini ise bilinçli olarak yerinde bırakırız. Bu tabaka, hem pulpa için biyolojik bir örtü görevi görür hem de üzerine konulan modern dolgu materyalleri ile mühürlendiğinde zamanla yeniden sertleşebilir (remineralize olabilir).

Bu süreçte hekimin en güvendiği rehber, aletin ucuyla aldığı histir. Dentinin rengi yanıltıcı olabilir; durmuş bir çürük koyu renkli ama sert olabilirken, aktif bir çürük açık renkli ama yumuşak olabilir. Bu yüzden dokunun kıvamı (yumuşak, deri gibi, sert), temizliğin nerede duracağına karar vermedeki en önemli kriterdir.

Açığa çıkmış dentin nasıl ağrıya neden olur?

Soğuk bir dondurma yediğinizde veya sıcak bir çay içtiğinizde dişinizde aniden beliren o keskin, sızlatan ağrıyı herkes bilir. İşte bu dentin hassasiyetidir. Bu durum dişin koruyucu mine veya kök yüzeyindeki sement tabakası bir şekilde ortadan kalktığında ve altındaki o milyonlarca mikroskobik dentin kanalcığı ağız ortamına açıldığında ortaya çıkar.

Peki dentin yüzeyi neden açığa çıkar? Bunun birkaç yaygın nedeni vardır:

• Yanlış fırçalama veya diş eti hastalığına bağlı diş eti çekilmesi
• Dişleri çok sert fırçalayarak mineyi aşındırmak
• Limon, kola gibi asitli yiyecek ve içeceklerin mineyi eritmesi
• Diş sıkma veya gıcırdatma (bruksizm) sonucu oluşan aşınmalar

Açığa çıkan bu kanalcıkların ağrıya nasıl neden olduğunu açıklayan en geçerli teori ise Hidrodinamik Teori’dir. İşin aslı oldukça basittir. Bu içi sıvı dolu milyonlarca minik pipeti (dentin tübüllerini) düşünün. Siz soğuk bir hava soluduğunuzda, soğuk bir şey içtiğinizde veya hatta bir metalle dişinize dokunduğunuzda, bu pipetlerin içindeki sıvı aniden ve hızla hareket eder. Bu ani sıvı hareketi, pipetin diğer ucunda, yani pulpanın kenarında bekleyen sinir liflerini bir tetik gibi uyarır. İşte beynimizin “keskin bir sızı” olarak yorumladığı şey, bu mekanik uyarının ta kendisidir.

Ağrının şiddeti de tamamen bu kanalların ne kadar açık olduğuyla ilgilidir. Ne kadar çok sayıda ve geniş çaplı kanalcıcık ağız ortamına açık ise, sıvı hareketi o kadar şiddetli olur ve hissedilen ağrı da o kadar artar. Bu mekanizmayı anlamak, hassasiyet tedavilerinin neden ya bu kanalları tıkamaya ya da içindeki siniri sakinleştirmeye odaklandığını da net bir şekilde ortaya koyar.

Bir dolgu dentin yüzeyine nasıl yapışır?

Modern beyaz dolguların (kompozit rezinler) dişe yapıştırılması, diş hekimliğinin en karmaşık ve en ustalık gerektiren işlemlerinden biridir. Çünkü dentin, yapıştırma işlemi için hiç de ideal bir yüzey değildir. Islak, organik maddece zengin ve sürekli içinden sıvı sızan bir dokuya, doğası gereği suyu sevmeyen plastik bazlı bir malzemeyi yapıştırmaya çalışmak, ıslak bir süngere bant yapıştırmaya çalışmak gibidir:

Bu zorluğun üstesinden gelmek için geliştirilen adeziv (yapıştırıcı) sistemler, hibrit tabaka adını verdiğimiz mucizevi bir ara yüzey oluşturma prensibine dayanır. Basitçe ifade etmek gerekirse, hibrit tabaka, dolgu malzemesi ile dişin kendi kolajen iskeletinin iç içe geçtiği, birbirine kilitlendiği, reçine ile güçlendirilmiş bir dentin tabakasıdır. Bu sadece bir yapıştırma değil adeta bir bütünleşmedir.

Bu hibrit tabakayı oluşturmak için günümüzde temelde iki farklı strateji izlenir.

• Asitle ve Yıka Tekniği: Bu klasik yaklaşımda önce dentin yüzeyi özel bir asit jeli ile hafifçe pürüzlendirilir. Bu işlem yüzeydeki kalıntıları temizler ve reçinenin tutunacağı mikroskobik pürüzler ve kolajen ağı oluşturur. Asit yıkandıktan sonra yüzeyin ne çok ıslak ne de çok kuru, “nemli” kalması gerekir. Bu işlemin en kritik ve hassas adımıdır. Ardından sürülen özel yapıştırıcı ajanlar, bu nemli kolajen ağına sızarak hibrit tabakayı oluşturur.
• Kendinden Asitli (Self-Etch) Sistemler: Bu daha modern yaklaşımda asitleme ve yapıştırma işlemi tek bir adımda birleşir. Kullanılan yapıştırıcı ajanlar, kendi içerdikleri asidik moleküller sayesinde dentin yüzeyini hem pürüzlendirir hem de aynı anda içine sızarlar. Ayrı bir yıkama adımı olmadığı için nem kontrolü daha kolaydır ve genellikle işlem sonrası hassasiyet riski daha düşüktür. Özellikle 10-MDP gibi akıllı moleküller içeren yeni nesil sistemler, mikroskobik tutunmanın yanı sıra dentinin kalsiyumu ile güçlü bir kimyasal bağ da kurarak yapışmanın kalitesini ve ömrünü önemli ölçüde artırır. Bu adeta bir süper yapıştırıcı etkisi yaratır.

Hangi teknik kullanılırsa kullanılsın, amaç dolgu ile diş arasında sızdırmaz, sağlam ve uzun ömürlü bir bütünleşme sağlayarak dentin-pulpa kompleksini dış etkenlerden tamamen izole etmektir.

Çürük çok derinleştiğinde dentin ve diş özü nasıl kurtarılır?

Eskiden, bir çürük dişin sinirine çok yaklaştığında veya ona ulaştığında tek çare genellikle kanal tedavisiydi. Ancak bugün, dişin kendi kendini iyileştirme potansiyelinden yararlanan Vital Pulpa Tedavisi (VPT) sayesinde birçok dişi canlı tutmak mümkündür. Bu yaklaşım dişin hasara uğradığında kendi içinde başlattığı biyolojik onarım sürecini taklit etme ve destekleme prensibine dayanır.

Dentin dokusu hasar gördüğünde, matrisinin içinden büyüme faktörleri gibi bir dizi “onarım sinyali” salgılar. Bu sinyaller, bölgedeki hücreleri harekete geçirerek yeni bir savunma dentini (tersiyer dentin) üretmelerini emreder. İşte vital pulpa tedavilerinde kullanılan modern materyallerin yaptığı şey, bu süreci tetiklemek ve yönlendirmektir. Bu tedavilerde kullanılan bazı temel materyaller şunlardır:

• Kalsiyum Hidroksit: Yıllardır kullanılan klasik bir materyaldir. Yüksek pH’ı ile bir onarım tepkisi başlatır ancak zamanla eriyebilir ve oluşturduğu bariyer her zaman mükemmel sızdırmazlık sağlamayabilir.
• MTA (Mineral Trioksit Agregat): Bu materyal, vital pulpa tedavilerinde bir çığır açmıştır. Kalsiyum hidroksite göre çok daha stabil, sızdırmaz ve öngörülebilir bir onarım sağlar. Oluşturduğu bariyer daha kaliteli ve dayanıklıdır. Ancak donma süresinin uzun olması ve bazen dişte renklenmeye yol açabilmesi gibi dezavantajları vardır:
• Biyoaktif Simanlar (Biodentine gibi): Bunlar MTA’nın iyi özelliklerini alıp dezavantajlarını ortadan kaldırmak için geliştirilmiş en yeni nesil materyallerdir. Çok daha hızlı donarlar, kullanımları daha kolaydır ve renklenme yapmazlar. En önemlisi, dentinin doğal yapısına çok benzerler ve “biyoaktif” olarak adlandırılırlar; yani sadece bir yama görevi görmezler, aynı zamanda dişin kendi hücrelerini uyararak daha hızlı ve daha güçlü bir doğal onarım sürecini aktif olarak teşvik ederler. Bu materyaller, adeta hasarlı dentinin yerine geçen bir “biyolojik yedek parça” gibi çalışırlar.

Bu yaklaşımlar sayesinde, doğru koşullar altında, sinire çok yaklaşmış çürüklerde bile dişin canlılığını korumak ve kanal tedavisine olan ihtiyacı ortadan kaldırmak giderek daha mümkün hale gelmektedir.

Dentin yüzeyini korumak için neler yapılabilir?

Dentin hassasiyetinin temel nedeninin açıkta kalan ve içindeki sıvının hareket ettiği tübüller olduğunu artık biliyoruz. Dolayısıyla tedavi stratejileri de mantıksal olarak bu sorunu çözmeye odaklanır: Ya bu tübüllerin ağzını tıkayacağız ya da içindeki sinirin bu sıvı hareketine tepki vermesini engelleyeceğiz.

Tübülleri tıkamaya yönelik bazı yaygın yöntemler bulunmaktadır.

• Klinikte uygulanan yüksek konsantrasyonlu florür vernikleri
• Tübüllerin ağzını reçine ile mühürleyen bağlayıcı ajanlar (bonding)
• Kalay florür gibi bileşikler içeren özel diş macunları
• Tükürükle birleşip tübülleri tıkayan bir mineral tabaka oluşturan arjinin teknolojili macunlar
• Yüzeyde yeni bir mineral tabakası oluşturan biyoaktif cam içeren ürünler

Diğer bir strateji ise sinirlerin uyarılabilirliğini azaltmaktır. Piyasada potasyum nitrat içeren birçok hassasiyet macunu bu prensiple çalışır. Potasyum iyonları, tübüllerden sızarak sinir liflerinin etrafında birikir ve sinirin uyarılma eşiğini yükseltir. Başka bir deyişle, siniri “sakinleştirerek” normalde ağrıya neden olacak sıvı hareketlerine karşı daha az tepki vermesini sağlar. Genellikle bu tür macunların etkisini göstermesi için düzenli kullanım gerekir.

Estetik diş hekimliğinde dentin neden bu kadar önemlidir?

Bir dişin doğal ve canlı görünmesini sağlayan şey nedir? Çoğu kişi cevabın bembeyaz mine olduğunu düşünse de işin sırrı yine dentindedir. Mine, aslında şeffafa yakın, bir nevi “buzlu cam” gibidir. Dişin asıl rengini, doygunluğunu ve parlaklığını belirleyen temel faktör, minenin altından yansıyan dentinin rengidir. Dentinin bu optik özelliği, estetik diş hekimliğinde yapılan her restorasyonun temelini oluşturur.

Doğal bir görünüm elde etmek, aslında dentin ve minenin bu optik dansını taklit etmektir. Örneğin ön bölgeye bir kompozit dolgu yaparken tek bir renk malzeme kullanmayız. Önce, eksik dentini yerine koymak için daha opak (ışığı geçirmeyen) ve daha sarımsı, renkli bir “dentin” tabakası uygularız. Bu dolguya derinliğini ve ana rengini verir. Ardından, bu dentin tabakasının üzerine, doğal mineyi taklit eden daha şeffaf bir “mine” tabakası uygularız. Bu katman, ışığın kırılmasını, yansımasını ve dolgunun canlı görünmesini sağlar.

Porselen laminalar (veneerler) da aynı prensibe dayanır. Bir laminanın nihai rengi, sadece porselenin kendi renginden ibaret değildir. Sonucu etkileyen üç ana faktör vardır:

• Altta kalan dişin, yani dentinin doğal rengi
• Laminayı yapıştırmak için kullanılan simanın rengi ve opaklığı
• Porselen laminanın kendisinin rengi ve şeffaflığı

Eğer alttaki diş çok koyu renkliyse, bu rengi gizlemek için daha opak bir lamina veya siman seçmek gerekir. Eğer dişin kendi rengi güzelse, daha şeffaf bir lamina seçilerek bu doğal rengin dışarıya yansıması sağlanır ve çok daha canlı bir sonuç elde edilir.

Son olarak diş beyazlatma işleminin de asıl hedefi dentindir. Beyazlatıcı ajanlar, mineden kolayca geçerek dentinin derinliklerine ulaşır. Orada, yıllar içinde birikmiş olan renkli organik molekülleri (kromoforları) okside ederek parçalarlar. Yani beyazlatma, dişin yüzeyini temizlemekten çok, dentinin kendi içsel rengini açma işlemidir. Bu yüzden etkisi daha kalıcı ve derindir.

Dt. Yaşar Çınar Nar

Diş Hekimi Yaşar Çınar NAR, 2001 yılında mezun olduğu Ondokuz Mayıs Üniversitesi’nden bu yana diş hekimliğinde akademik ve klinik deneyimini sürekli geliştirmiş, İtalya Marconi Üniversitesi’nde Oral İmplantoloji yüksek lisansı (M.Sc.) tamamlamıştır.

Kamu ve özel sektörde edindiği tecrübe, Anadolu Üniversitesi ve Çukurova Üniversitesi’ndeki işletme eğitimleriyle yönetsel becerilerle birleşmiş; 2017’de Özel Altınkoza Hastanesi Diş Kliniği’ni kurarak kurucu hekim ve klinik direktörü olmuştur.

Genel anestezi altında uygulanan ağrısız diş tedavileri, ileri implant cerrahisi ve estetik uygulamalarda uzman olan Dr. NAR, Almanya denkliği ile yurt dışında da hasta kabul etmekte, sağlık turizmi kapsamında uluslararası hizmet vermektedir